Cotización

Lima, 20 de Diciembre del 2006

SEGURO DE VIDA LEY
(Decreto Legislativo 688)

(DECLARACION DE REMUNERACIONES MENSUALES)

(*) Los campos marcados con asterisco, son obligatorios

Nombre o razón social*:

R.U.C. :

Dirección*:

Teléfono*:

Fax:

Provincia*:

Departamento*:

Cod. Postal*:

Responsable del Seguro*:

Cargo*:

Actividad*:

Antiguedad:

EL CONTRATANTE HA DECIDIDO ASEGURAR A LA TOTALIDAD DE SUS EMPLEADOS Y OBREROS COMPRENDIDOS EN EL DECRETO LEGISLATIVO 688, SEGUN LAS SIGUIENTES ALTERNATIVAS (MARCAR CON "X" SOLO UNA DE ELLAS)

1.	TRABAJADORES HASTA EL LIMITE DE US$ 3,125.00 DE REMUNERACION MENSUAL O SU EQUIVALENTE EN MONEDA NACIONAL

1.1. EMPLEADOS

OBREROS CON TIEMPO DE SERVICIOS	NUMERO DE EMPLEADOS	REMUNERACION MENSUAL
(MARCAR SOLO UNA DE ELLAS)
4 o más años 3 meses o más

1.2. OBREROS

OBREROS CON TIEMPO DE SERVICIOS	NUMERO DE OBREROS	REMUNERACION MENSUAL
(MARCAR SOLO UNA DE ELLAS)
4 o más años 3 meses o más

1.3. OBREROS DE ALTO RIESGO

EMPLEADOS CON TIEMPO DE SERVICIOS	NUMERO DE OBREROS	REMUNERACION MENSUAL
(MARCAR SOLO UNA DE ELLAS)
4 o más años3 meses o más

2.	TRABAJADORES DE US$ 3,125.00 HASTA US$ 15,625.00 DE REMUNERACION MENSUAL O SU EQUIVALENTE EN MONEDA NACIONAL

2.1. EMPLEADOS

EMPLEADOS CON TIEMPO DE SERVICIOS	NUMERO DE EMPLEADOS	REMUNERACION MENSUAL
(MARCAR SOLO UN DE ELLAS)
4 o más años 3 meses o más

2.2. OBREROS

OBREROS CON TIEMPO DE SERVICIOS	NUMERO DE OBREROS	REMUNERACION MENSUAL
(MARCAR SOLO UN DE ELLAS)
4 o más años 3 meses o más

2.3. OBREROS DE ALTO RIESGO

OBREROS CON TIEMPO DE SERVICIOS	NUMERO DE OBREROS	REMUNERACION MENSUAL
(MARCAR SOLO UN DE ELLAS)
4 o más años3 meses o más