Cotización

Lima, 20 de Diciembre del 2006

Solicitud de Cotización
(Pensiones de Invalidez, Sobrevivencia y Sepelio)

(*) Los campos marcados con asterisco, son obligatorios

1. DATOS DE LA EMPRESA

Nombre o razón social*:

R.U.C. :

Dirección*:

Teléfono*:

Fax:

Provincia*:

Departamento*:

Cod. Postal*:

Responsable del Seguro*:

Cargo*:

Actividad*:

2. DATOS DE LA ACTIVIDAD LABORAL

Accidentes registrados en los últimos 24 meses:

Fallecimiento*:

Invalidez*:

Enfermedad Profesional*:

3. CENTROS DE TRABAJO DE RIESGO

Dirección*	Distrito*	Provincia*	Departamento*

Nro Personas	Moneda*	Planilla Mensual*	Remuneración Mayor
*Obreros:**
*Empleados:**